Clinique IPS de Quartier | Clinique médicale privée

Fiche de communication Clinique IPS de Quartier et pharmacie communautaire

PHARMACIE COMMUNAUTAIRE

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Intervenant

Licence

RÉFÉRENCE DE LA PHARMACIE VERS LA CLINIQUE IPS DE QUARTIER

L'usager à donné son consentement pour le partage d'information avec la Clinique IPS de Quartier.

L'usager accepte la consultation hors RAMQ à ses frais à la Clinique IPS de Quartier.

RAISON DE LA CONSULTATION

Période maximale admissible de prolongation atteinte

Réévaluation médicale requise par un professionnel

Date et endroit de la dernière visite

Consultation médicale ponctuelle

Condition mineure non-éligible à la loi 31 (svp spécifier) :

Autres :

Réévaluation médicale requise

Traitement n'est plus jugé optimal (ex. : ajout de molécule requis)

Signaux d'alarme (signes, symptômes ou labos anormaux)

Autres

Autres informations pertinentes à partager

Ajustement de la médication déjà réalisée par le pharmacien et pourra être poursuivie après l'évaluation médicale

Usager référé au programme de maladie chronique ? Oui Non

PRIORITÉ POUR RENDEZ-VOUS

A1 ≤ 36h A2 ≤ 72h B ≤ 10 jours C ≤ 28 jours D ≤ 3 mois

Raison de la consultation

Prolongation des ordonnances

Ajustement et suivi par le pharmacien

Condition mineure :

Vaccination :

Autre

Suivi en alternance / demande de prise en charge d'une maladie chronique appliquée par le pharmacien communautaire.

DÉLAI ATTENDU POUR RECEVOIR LE SERVICE

≤ 8 heures A2 ≤ 36 heures B ≤ 72 heures C ≤ 10 jours

***Le pharmacien doit contacter le patient dans un délai de 4 heures ouvrables***

Fiche de communication